Протокол лечения хеликобактер пилори. Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Открытая в 1982-м австралийцами Б. Маршаллом и Р. Уорреном инфекция Helicobacter pylori является виновницей язвенных болезней различных участков желудка и кишечника. Для борьбы с ней международным медицинским сообществом разработаны различные схемы эрадикационной терапии.

Опасный сосед

В настоящее время не подлежит сомнению высокая степень ассоциации пептических язв с жизнедеятельностью хеликобактер пилори в слизистой желудка. Для лечения используется комплексная эрадикационная терапия - это действия, направленные на полное освобождение от инфекции, которые сводят к минимуму вероятность рецидивирования язв.

В последующие за открытием Н. pylori годы появились сообщения о том, что эта бактерия является этиологическим фактором целого ряда других заболеваний: хронического активного антрального гастрита (типа В), атрофического гастрита (типа А), некардиального рака, MALT-лимфомы, идиопатической железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и анемии, обусловленной дефицитом витамина В12. Продолжается изучение взаимосвязи спиралевидной бактерии с аллергическими, респираторными и другими внежелудочными заболеваниями.

Эрадикационная терапия у детей

Необходимость эрадикации инфекции H. pylori у детей показана в многочисленных клинических исследованиях и их метаанализах, которые послужили основой для составления и регулярного обновления международного согласительного документа, хорошо известного практикующим гастроэнтерологам как Маастрихтский консенсус. В настоящее время вопросы диагностики и лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний регламентируются уже четвертым Маастрихтским консенсусом, принятым в 2010 году.

В развитых странах Европы, Америки и в Австралии, где с момента открытия этиологической роли Н. pylori систематически разрабатывались и внедрялись в практику методы диагностики и лечения данной инфекции, отмечен спад заболеваемости язвенной болезнью и хроническим гастритом. Кроме того, в этих государствах впервые за десятилетия наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, чему также способствует эрадикационная терапия.

Загадочная бактерия

На основании результатов многочисленных рандомизированных плацебо и сравнительных исследований определена эффективность пробиотических средств при различных клинических ситуациях, в том числе и при хеликобактерной инфекции у детей. Однако, несмотря на некоторые достижения в понимании действия пробиотиков на бактерию H. pylori, ее тонкие механизмы остаются малоизученными.

Основным ингибирующим и бактерицидным фактором Lactobacillus является молочная кислота, которую они производят в больших количествах. Молочная кислота ингибирует активность уреазы H. pylori и, как предполагают, оказывает свое антимикробное действие за счет снижения рН в пространстве люмена желудка. Однако было установлено, что молочная кислота, которая производится клетками слизистой желудка (СОШ), способствует росту колонии H. pylori. Кроме молочной кислоты лактобактерии и некоторые другие пробиотические штаммы продуцируют антибактериальные пептиды.

Комплексная терапия

Концепция эрадикационной терапии базируется на комбинировании препаратов. ИПП (ингибиторы протонной помпы) блокируют фермент уреазу и накопление энергии внутри H. pylori, а также повышают pH на слизистой желудка, создавая условия для действия антибактериальных препаратов. Соли висмута, скапливаясь в бактерии, мешают ферментной системе патогена, позволяя иммунной системе ребенка эффективнее справляться с «вторженцем». Наконец, самой разнородной является группа антибактериальных препаратов.

Эрадикационная терапия при язвенной болезни у детей (как и при гастрите) часто предполагает использование нитроимидазолов, макролидов, лактамов, тетрациклина и нитрофуранов. Хеликобактер вырабатывает устойчивость именно к антибактериальным компонентам, что снижает эффективность эрадикационной терапии. И актуальность этой проблемы растет с каждым десятилетием.

Резистентность к антибиотикам

Выработка устойчивости к антибиотикам - общая черта, присущая всем патогенным микроорганизмам. Это эволюционный механизм, который обеспечивает их выживание в изменяющихся условиях. Резистентность Н. pylori подразделяют на:

• Первичную (следствие предшествующего лечения).
• Вторичную (приобретенная мутация микроорганизма, которую «подстегивает» эрадикационная терапия).

Причины устойчивости к лечению

В числе главных причин формирования приобретенной резистентности H. pylori ученые называют:

• Рост назначений антибактериальных препаратов этих же групп по другим показаниям.
• Бесконтрольное самолечение антибиотиками в странах, где они продаются без рецепта.
• Неадекватно назначенная эрадикационная терапия гастрита или язвы (назначение низких доз антибиотиков, сокращение курсов лечения, неправильная комбинация в схеме препаратов).
• Несоблюдение предписаний врача пациентами.
• Появление на фармацевтических рынках препаратов низкого качества.

В результате всего перечисленного рост резистентности H. pylori сокращает и без того ограниченное количество антибиотиков, активных в отношении данного микроорганизма.

Проблема антибиотикорезистентности особенно актуальна для детей, которым показана эрадикационная терапия язвенной болезни. Чаще всего они инфицируются первично резистентными микроорганизмами от родителей и близких родственников.

Кроме того, в детской популяции особенно распространено необоснованное применение антибиотиков для лечения других заболеваний, чаще всего респираторных инфекций, что также способствует селекции первично устойчивых штаммов. Нарушение режима эрадикационной терапии, как и у взрослых, приводит к формированию вторичной резистентности. Развитие устойчивости патогенна также связано с мутациями разных генов хеликобактерии.

Диагностика

Эрадикационная терапия у подростков начинается после всеобъемлющей диагностики. Первичной целью обследования ребенка, у которого наблюдаются гастроинтестинальные симптомы, является определение причины возникновения этих симптомов, а не только наличия H. pylori. При этом проведение тестов на выявление хеликобактера не рекомендуется у детей с функциональной абдоминальной болью. Можно рассмотреть целесообразность проведения тестов на выявление патогена:

• у пациентов, в семейном анамнезе которых есть рак желудка у родственника первой степени родства;
• при рефрактерной железодефицитной анемии (если исключены другие причины заболевания).

Не хватает достаточных практических доказательств причастности H. pylori к среднему отиту, инфекциям ВДП, пародонтиту, пищевой аллергии, синдрому внезапной детской смерти, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, низкому росту. Но подозрения есть.

Диагностические тесты

Эрадикационная терапия при язвенной болезни и гастрите определяется диагностическими тестами. Методика тестирования зависит от многих факторов:

• Для диагностики хеликобактера при проведении эзофагогастродуоденоскопии рекомендуется провести биопсию антрального отдела желудка для дальнейшего гистологического анализа.
• Рекомендуется, чтобы первоначальный диагноз H. pylori был основан на следующих данных: положительное гистологическое исследование и положительный тест на уреазу (как альтернатива - положительные результаты культурального исследования).
• C-уреазный дыхательный тест является надежным неинвазивным методом для определения того, состоялась ли эрадикация H. pylori.
• Иммуноферментный анализ кала также является надежным неинвазивным тестом для определения того, состоялась ли эрадикация бактерии.
• Тесты, основанные на выявлении антител к хеликобактерии в сыворотке, цельной крови, мочи и слюне, наоборот, надежными не являются.

Показания

Какие нужны показания к эрадикационной терапии:

• При наличии язвенной болезни и инфицировании хеликобактером.
• Если язвенной болезни нет, а инфекцию H. pylori выявили по результатам исследования образцов, взятых с помощью биопсии, эрадикация возбудителя необязательна, но возможна.

Эпидемиология

Определение уровня резистентности в отдельно взятой стране, регионе или популяции - сложная задача, требующая больших материальных и человеческих ресурсов. Еще сложнее сравнивать данные, полученные в разных странах из-за различий в методологии исследований. Например, по материалам длительных исследований в Европе (2003-2011 гг.), устойчивость патогена к «Кларитромицину» составляла от 2 до 64 % в разных странах. По данным российских авторов, резистентность к «Кларитромицину» варьируется от 5,3 до 39 %.

Из препаратов, которые применяются в схемах эрадикации, наименьшую устойчивость к резистентности формирует амоксициллин, а наибольшую - «Метронидазол». Продолжает расти устойчивость Н. pylori к препарату «Кларитромицин».

Проблемы использования «Метронидазола» и «Фуразолидона»

Эрадикационная терапия раньше часто проводилась вышеуказанными препаратами. Однако рост приспосабливаемости бактерий к «Метронидазолу» резко снизил эффективность схем лечения с его использованием. «Метронидазол» по этой причине во многих странах сегодня исключен из схем лечения.

Альтернативой «Метронидазолу» стали препараты нитрофуранового ряда, в частности «Фуразолидон». Эффективность эрадикации на его основе в комбинации с висмутом составляет 86 %. Однако «Фуразолидон» токсичен - в детской терапии во многих клиниках он не используется. К числу недостатков «Фуразолидона» относятся гепато-, нейро- и гематотоксичность, подавление микрофлоры, неудовлетворительные органолептические свойства. Для достижения требуемой концентрации действующего вещества в организме данный препарат приходится принимать четыре раза в день. Эти качества «Фуразолидона» значительно снижают полезное действие всей схемы лечения и, как следствие, эффективность эрадикации.

Препарат нового поколения

Многие лаборатории фармацевтических фирм разрабатывают менее токсичные, но эффективные против хеликобактера лекарства. Настоящим прорывом стал препарат «Макмирор», содержащий в качестве действующего вещества нифуратель. Современная альтернатива «Фуразолидону» разработана и синтезирована научно-исследовательской компанией Polichem (Италия). «Макмирор» обладает широким спектром антибактериального, противогрибкового и антипротозойного действия. Эрадикационная терапия для детей стала более безопасной.

Использование «Макмирора» позволяет усовершенствовать существующие схемы эрадикации хеликобактера у детей, повысить их эффективность и безопасность. «Нифуратель» включен в обновленные протоколы лечения H. pylori - ассоциированного хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни у детей.

Использование препарата «Макмирор» сопровождается высоким комплайенсом, так как благодаря двенадцатичасовому периоду полувыведения он может назначаться два раза в сутки. Применяется у детей с шестилетнего возраста, суточная доза при лечении лямблиоза и в схемах эрадикации хеликобактера - 30 мг в сутки на килограмм массы ребенка.

Схемы эрадикационной терапии

Примеры терапии первой линии. Однонедельные тройные схемы с препаратом висмута:

• Коллоидный субцитрат висмута (КСВ) дополняется «Амоксициллином» («Рокситромицином») или «Кларитромицином» («Азитромицином») плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
• Во второй схеме «Нифуратель» заменяется «Фамотидином» («Ранитидином»), остальные препараты те же.

Однонедельные тройные схемы с ингибиторами протонной помпы:

• «Омепразол» («Пантопразол») дополняется амоксициллином или «Кларитромицином» плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
• То же самое, но «Нифуратель» заменяется на КСВ.

В качестве лечения второй линии применяется эрадикационная терапия с четырьмя компонентами: КСВ работает вместе с «Омепразолом» («Пантопразолом»), «Амоксициллином» (или «Кларитромицином») и «Нифурателем» («Фуразолидоном»).

Дозы

Протоколами также регламентируются дозы препаратов, которые следует использовать в эрадикационных схемах у детей (ежесуточно на килограмм веса):

• КСВ - 48 мг (максимум 480 мг в сутки).
• «Кларитромицин» - 7,5 мг (максимум 500 мг).
• «Амоксициллин» - 25 мг (максимум 1 г).
• «Рокситромицин» - 10 мг (максимум 1 г).
• «Фуразолидон» - 10 мг.
• «Нифуратель» - 15 мг.
• «Омепразол» - 0,5-0,8 мг (максимум 40 мг).
• «Пантопразол» - 20-40 мг (без учета веса).
• «Ранитидин» - 2-8 мг (максимум 300 мг).
• «Фамотидин» - 1-2 мг (максимум 40 мг).

Особенности лечения

Какое лечение следует применять в той или иной ситуации:

• Детям, инфицированным H. pylori и имеющим в семейном анамнезе рак желудка у родственника первой степени родства, можно назначить эрадикационную терапию.
• Рекомендовано в разных регионах проводить надзор за распространенностью антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter.
• В регионах/популяциях, в которых распространенность резистентности Helicobacter к «Кларитромицину» высока (> 20 %), рекомендуется перед началом тройной терапии, предусматривающей применение «Кларитромицина», определять чувствительность к этому антибиотику.
• Рекомендуемая продолжительность тройной терапии - 7-14 суток. При рассмотрении этого вопроса следует учесть расходы, приверженность к лечению и побочные эффекты.
• Для оценки результатов проведенной эрадикационной терапии рекомендуется применить надежные неинвазивные тесты спустя 4-8 недель после лечения.

Если не помогло

• Эзофагогастродуоденоскопия с последующим культивированием и определением чувствительности к антибиотикам, включая альтернативные, если это не было сделано перед лечением.
• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для определения резистентности к «Кларитромицину» с применением образцов, взятых при первой биопсии и залитых в парафин, если определение чувствительности к этому антибиотику не проводилось перед лечением.
• Модификация лечения: добавить антибиотик, назначить другой антибиотик, добавить препарат висмута и/или повысить дозу, и/или увеличить продолжительность терапии.

Вывод

Эрадикационная терапия - это действенное (порой единственное) средство борьбы с опаснейшей бактерией Helicobacter pylori, способной спровоцировать язвы, гастриты, колиты и прочие болезни ЖКТ.

Показания для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений - осложненные формы.

МАLТома (редкая опухоль - В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).

Атрофический гастрит.

Состояние после резекции желудка по поводу рака;

Близкое родство с лицами, страдающими раком желудка (то есть, эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка).

Желание пациента (после полной консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками Маастрихтской конференции еще в 2000 году. За прошедшие 5 лет удалось накопить достаточно новых фактов, которые подтверждают правильность выбора этих состояний для обязательной противогеликобактерной терапии. Объективно показано, что именно уничтожение H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но к существенному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к предотвращению осложнений заболевания. Эрадикационная терапия H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции желудка по поводу рака расценивается как профилактическое мероприятие по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

Синдром диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) служит одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики и к гастроэнтерологу. Следует ли планировать как необходимые мероприятия диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию при наличии синдрома диспепсии. Международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания - функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии ("неустановленная" диспепсия) лицам до 45 лет без настораживающих симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопическое исследование, и следовать стратегии "test-and-treat". "Test-and-treat" подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим проведения эндоскопического исследования с биопсией) и назначения эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к таким странам относится и Россия) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и добиваться положительного клинического эффекта от эмпирической противогеликобактерной терапии.

Эрадикационная терапия H. pylori должна расцениваться как приемлемый метод лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой частотой инфекции. В качестве доказательной базы этого утверждения приведем данные систематического обзора Кохрейновского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с числом пациентов 3186) показал, что снижение относительного риска возникновения диспептических жалоб у пациентов, прошедших эрадикацию Н. pylori, происходит на 8% (95% CI = 3% - 12%) по сравнению с группой, получавшей плацебо . NNT (для излечения 1 случая диспепсии) составило 18 (95% CI = 12 - 48). Положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный. Это, видимо, и обусловило рекомендательный (но не обязательный) характер назначения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии.

Благодаря высокой частоте актуальными проблемами современной гастроэнтерологии можно назвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и гастропатию, индуцированную нестероидными противовоспалительными средствами . Значение H. pylori в патогенезе этих заболеваний спорно, и проведение антигеликобактерной терапии должно быть подчинено ряду положений.

Эрадикация H. pylori не провоцирует развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не оказывает влияние на результат применения базисных препаратов для лечения рефлюксной болезни - ингибиторов протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при рефлюксной болезни пищевода, однако определение H. pylori и противогеликобактерную терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ингибиторов протонной помпы.

Эта рекомендация основана на интересном взаимоотношении хронического гастрита, вызванного H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей лечения ингибитором протонной помпы. Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при длительной терапии блокаторами Н2-рецеторов гистамина и ингибиторами протонной помпы . Атрофический гастрит - это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения этих мощных антисекреторных средств. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы, оказалось, что лекарственные средства не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита - инфекция H. pylori. Ингибитор протонной помпы, оказывая существенное влияние на рН желудка , защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ингибитором протонной помпы H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка - из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления.

B.E. Schenk и соавт. (2000) исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию; 2) H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо; 3) пациенты исходно без инфекции H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка, уменьшилась в антральном отделе, при успешной эрадикации H. pylori - активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных исходно без инфекции H. pylori - никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне наличия инфекции H. pylori. Это и обусловило появление рекомендации сначала уничтожить микроорганизм, а лишь затем назначать ингибиторы протонной помпы на длительный срок при рефлюксной болезни пищевода.

Взаимоотношения гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и H. pylori авторы международных рекомендаций также суммировали в нескольких положениях.

Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

Впервые в рекомендациях. Маастрихт - 3 в качестве показаний для эрадикационной терапии проанализированы внежелудочные заболевания, которые через ряд патогенетических механизмов могут быть связаны с инфекцией H. pylori. Так лечение может быть назначено при железодефицитной анемии, причина которой не установлена, или при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научной доказательности не самый высокий и степень настоятельности рекомендации также не максимальна, эти положения, безусловно, взвешенные и имеют под собой определенный фундамент. Так у существенного процента больных (50%) с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после успешной эрадикацоинной терапии инфекции H. pylori удается добиться нормализации уровня тромбоцитов.

Схемы лечения для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы лечения (см. табл. 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране это обусловлено в первую очередь уровнями резистентности штаммов H. pylori к антибактериальным агентам. Так процент резистентных к метронидазолу штаммов (у взрослых пациентов) в 2005 году составил 54,8%, а резистентных к кларитромицину - 19,3% (Л.В. Кудрявцева, 2006: персональное сообщение).

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (1-й линии)

В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии - четырехкомпонентная схема лечения: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат /субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. табл. 2). Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии).

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции H. pylori (2-й линии)

Претерпели ли изменения представления об оптимальной терапии первой линии за 5 лет истекшие со времени принятия Маастрихтского консенсуса 2? Одно из современных положений Маастрихта 3 то, что комбинация "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 - 20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема "ингибитор протонной помпы - кларитромцин - метронидазол". Приведенные выше отечественные данные по антибиотикорезистентности акцентируют наше внимание именно на схеме "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин".

Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, спо современным данным оказалось, что для схемы "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный (на 12%; 95% CI 7 - 17%). Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.

Таким образом, следует сделать заключение о том, что круг показаний для проведения эрадикационной терапии H. pylori расширяется. Стандартизованная тройная терапия остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

Т.Л. Лапина.

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Издавна считалось, что желудочная среда стерильна относительно обитания в ней микрофлоры. В желудке с его внутренним содержанием - кислотой, просто не выжить ни единому организму. Обнаружение в ЖКТ Хеликобактер Пилори произвело революцию в представлении о природе желудочно-кишечных заболеваний: гастритов, дуоденитов, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечной онкологии и их лечении. В данной статье подробно рассмотрим, что такое эрадикация. Это определенный способ лечения, который стал очень популярен в последнее время.

Экскурс в историю Helicobacter pylori

На самом деле обнаружена бактерия была давно, и не единожды. Впервые это случилось еще в конце позапрошлого столетия. Шел 1886 год. Профессор В. Яворский обнаружил бактерию характерной спиралевидной формы в желудочных материалах. Он дал бактерии название Vibrio rugula, и предположил, что она играет некоторую роль в развитии желудочных заболеваний.

Однако должного внимания в медицинских кругах работа Яворского не получила. Семь лет спустя итальянский ученый Д. Бидзодзеро извлек подобный микроорганизм из ЖКТ собаки. Следующим, кто отметил наличие бактерии в клетках желудка у прооперированных язвенных больных, был профессор И. Морозов из Москвы. Это уже был конец 70-х годов прошлого столетия.

Дальнейшие попытки как-то описать, классифицировать, вырастить в лабораторных условиях и изучить безымянную еще бактерию предпринимались в 1979 и 1981 годах австралийцами Маршаллом и Уорреном. И им это удалось. Маршаллом был проведен успешный опыт по самозаражению Helicobacter pylori и излечению приобретенного хеликобактерного гастрита методом двухнедельного курса приема «Метронидазола» и солей висмута.

Этот метод лег в основу современной эрадикации хеликобактер пилори. А отважные исследователи в 2005 году получили Нобелевскую премию по медицине.

Название Helicobacter pylori микроорганизм получил в 1989 году, а также полное описание и классификацию. Спиралевидная бактерия, местом обитания выбравшая ("пилори" - от греческого "привратник"), инфицирует все области двенадцатиперстной кишки и желудочные. В значительном проценте всех гастритов, дуоденитов, язв кишечника и двенадцатиперстной кишки вплоть до их рака, является виновным данный микроорганизм.

Чем опасно заражение Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori, обитая в ЖКТ человека или животного, до поры ведет себя примерно. При малейшем сбое в иммунной системе либо при накопительном эффекте нерационального питания или вредных привычек бактерия активизируется, становится агрессивной. Чем это опасно? Обитая в слизистой оболочке внутренних органов - желудка и двенадцатиперстной кишки - микроорганизм патогенно воздействует на нее.

Начинается повышенное выделение секретов, что пагубно влияет на ткани ЖКТ. Слизистая их становится рыхлой, разрушается, появляются сильно воспаленные участки с образованием изъязвлений. Хронические гастриты, вызванные патогенным микроорганизмом группы Хеликобактер Пилори, в отличие от обычного механического гастрита, не поддаются излечению обычными способами.

Helicobacter pylori проникает во все более глубокие слои тканей, вследствие чего не поддается воздействию большинства антибиотиков (антибиотики неустойчивы к кислотности). Такие ее вандальные действия вызывают в слизистой, к примеру, предраковое состояние, и, непосредственно, развитие онкологии. Чтобы этого не произошло, применяется эрадикация Хеликобактер.

Диагностирование Хеликобактер Пилори в ЖКТ

Если больной жалуется на тошноту и несварение, изжогу, боли, проблемы со стулом, болезненный дискомфорт в эпигастральной области - это прямое показание сдать анализы на присутствие в организме Helicobacter pylori. Анализы сдают такие:

• кровь, общий анализ на антитела, в том числе на присутствие Хеликобактерий;
• кал, анализ на присутствие отходов жизнедеятельности бактерий;
• дыхательный тест, основанный на определенной концентрации аммиака в выдохе;
• цитологический анализ.

Самым надежным методом диагностирования инфекции является биопсия тканей слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Ткань на анализ забирается методом эндоскопии.

Показания к применению эрадикации

Как уже было сказано выше, эрадикация - это способ борьбы с желудочной бактерией.

Эрадикация проводится больным при таких патологиях:

• язвенные проявления в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• пострезекционное состояние (операция по удалению раковой опухоли);
• предраковые состояния с атрофией тканей органов;
• лимфома.

К группе риска относятся люди, чьи родственники перенесли онкозаболевания. Рекомендована и пациентам с гастроэзофагальным рефлюксом и функциональной диспепсией.

Методы эрадикации

Эрадикация - это уничтожение, искоренение (англ. eradication). Это мера, призванная уничтожить Helicobacter pylori в ЖКТ. Метод лечения показан пациентам с тяжелой формой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Суть его заключается в курсовом приеме медицинских препаратов по определенной схеме.

Перед началом курса проводится дополнительное исследование тканей слизистой желудка на наличие злокачественных клеток.

Эрадикация Helicobacter pylori насчитывает несколько видов:

• моно, где в лечении применяется прием лишь одного средства, обычно это лекарственные средства на основе солей висмута либо антибиотик;
• дуо, двойная терапия (висмутосодержащее вещество плюс антибиотик);
• триплет, как следует из названия, это лечение тремя средствами (висмут, антибиотик и представитель имидазоловой группы);
• квадриплет, четырехкомпонентная форма, где к комплексу триплетной терапии добавляют ИПН (блокаторы образования соляной кислоты).

Моно-эрадикация - это уже практически не применяемый метод терапии из-за своей малоэффективности (ниже 50%). Он был в ходу на заре открытия и первых опытах лечения хеликобактериальной инфекции.

Эрадикация с применением двух медикаментов имеет эффективность избавления от хеликобактерий порядка 60%, и тоже в современных реалиях мало практикуется. Какая же применяется сегодня эрадикация? Схемы лечения используются такие.

Триплетотерапия включает в себя висмутовое соединение, антибиотик (чаще используются амоксициллин и кларитомицин) и имидазолы (это фунгициды).

Курс из четырех лекарств - это все вышеперечисленные препараты плюс Ингибиторы протонного насоса (это противоязвенная группа лекарств, направленная на уменьшение выработки желудком кислоты). Методы по своей эффективности имеют показатели результативности 90% и 95% соответственно. Вот какой действенной может быть эрадикация Хеликобактер.

Медицинские препараты, применяемые для эрадикации

Ввиду того, что сводит к нулю действие большинства антибиотиков, список медикаментов для эрадикации достаточно короток:

• антибиотики;
• противоинфекционные средства;
• висмутосодержащие препараты;
• ингибиторы протонной помпы;
• пробиотики и пребиотики.

Антибиотики, наиболее часто применяемые в эрадикационной терапии

С чего начинается эрадикация? Антибиотики назначаются следующие:

• «Амоксициллин» или «Флемоксин Солютаб» - пенициллиновая группа, подходит большинству пациентов, не рекомендован к применению при беременности, почечной недостаточности.

• «Амоксиклав» - комбинация амоксициллина и кавулоновой кислоты, антибиотик широчайшего спектра, рекомендовано осторожное применение его при почечных патологиях пациента, при беременности данный антибиотик вызывает серьезный дисбактериоз.
• «Кларитромицин» или «Клацид» - малотоксичный антибиотик эритромициновой группы широко спектра, наиболее популярный для эрадикации, противопоказан младенцам до полугода, беременным, с осторожностью применять больным с почечной и печеночной недостаточностью.
• «Азитромицин» - альтернатива «Кларитомицину» с минимальным побочным действием, правда, он менее эффективен относительно Хеликобактер Пилори.

Антибиотики «Тетрациклин» и «Левофлоксацин» применяются реже и в тех случаях, когда вышеуказанные лекарства не возымели должного результата. Препараты тетрациклиновой группы обладают агрессивным действием в плане побочных явлений после эрадикации Helicobacter, поэтому применяют их реже.

Противобактериальные и противоинфекционные лекарственные средства для эрадикации

«Метронидазол» - противоинфекционное химиотерапевтическое средство нитромидазоловой группы, очень токсичное, строго несовместимое с алкоголем и запрещенное при беременности.

«Макмирор» или «Нуфурател» - антибактериальный медикамент, его применяют в случае неэффективности «Метронидазола».

«Де-Нол» - именно это лекарство показало высшую степень нейтрализующего воздействия на хеликобактеры. «Де-Нол» растворяется и проникает в желчную слизь в самые глубокие слои пораженного органа. Побочных отрицательных эффектов практически не имеет, также как и противопоказаний (кроме, традиционно, беременности).

Реже применяются в лечении хеликобактеров соли висмутовые соединения:

• субнитрат висмута.

Препараты на основе солей висмута использовали для лечения ЖКТ-заболеваний еще до открытия Helicobacter pylori. Эти соединения устойчивы к кислой среде желудка. На поврежденной поверхности слизистой висмутовые соединения образуют защитную пленку от агрессивной среды, снижают кислотность и способствуют скорейшему рубцеванию пораженных поверхностей.

При открытии Хеликобактер Пилори висмутовые соединения показали потрясающий эффект по угнетению и уничтожению именно этой бактерии.

Препараты группы ИПН, применяемые для эрадикации

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) незаменимы в комплексном воздействии на Хеликобактер Пилори. Препараты ИПН оказывают своеобразное антацидное действие, снижающее агрессивность кислотной среды. Исследования бактерии показали, что вне кислотной среды она погибает. Следовательно, ИПН создают непереносимые условия для комфортного существования бактерии, что в комплексе с висмутом, "Метронидазолом" и антибиотиком повышает успешность эрадикации Helicobacter pylori до 95% и выше. К этим препаратам относятся:

• «Омез» («Омепразол»);
• «Нольпаза»;
• «Рабепразол»;
• «Пантопразол» и пр.

Чаще всего назначается именно «Омез». Блокаторы протонной помпы или ИПН притормаживают работу секреции пищеварительных желез.

Нормализация микрофлоры ЖКТ после эрадикации Хеликобактер

Воздействие антибиотиков в большинстве случаев губительно для кишечника и желудка. Поэтому после эрадикационной процедуры необходимо минимизировать нанесенный организму урон. Для этого существуют такие полезные продукты, как пробиотики или пребиотики, показанные при дисбактериозе, метеоризме, диарее и пр. К ним относятся:

• «Лактоферон»;
• «Линекс»;

• «Хилак Форте»;
• «Бифидумбактерин»;
• «Аципол» и пр.

Пробиотики и пребиотики - принципиально разные культуры, гармонично дополняющие работу друг друга. Обе группы благотворно воздействуют на организм путем нормализации микрофлоры кишечника. Разница между ними в том, что пробиотики - живая культура полезных микроорганизмов. Пребиотики же - органические химические соединения. Первые непосредственно "выращивают" убитую микрофлору, вторые - создают благоприятные для этого условия. Их обязательно нужно принимать после эрадикации.

Предотвращение заболевания

Латентным носителем Helicobacter pylori может являться каждый. Микроорганизм обитает в желудке, кишечнике и ротовой полости человека или животного и годами никак не проявляет себя.

Активизация бактерии наступает вследствие иммунного сбоя, при стрессе, вредных привычках (алкоголь, курение), несбалансированном питании и проявляет себя эпигастральными болями. Некоторые виды хеликобактерии способны поражать печень.

Заключение

Заражение от носителя инфекции происходит контактным путем или через предметы бытового пользования. Следует тщательно соблюдать правила личной гигиены, дабы минимизировать стороннее заражение. Тогда не потребуется эрадикация Хеликобактер Пилори.

Эрадикационная терапия направлена на уничтожение в организме вирусов или бактерий. Поскольку огромной проблемой в медицине является поражение органов ЖКТ бактериями Helicobacter Pylori, разработана методика противодействия этим микроорганизмам. В такой ситуации показаниями для эрадикации могут быть:

• гастроэзофагальный рефлюкс (заброс в пищевод содержимого желудка);
• предраковые состояния;
• последствия операции по удалению злокачественной опухоли;
• язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;
• MALT-лимфома желудка (опухоль лимфоидных тканей).

Эрадикация Helicobacter Pylori назначается пациентам, у которых планируется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Показанием для применения методики нередко становятся:

• хронический атрофический гастрит;
• гастропатия (воспалительные заболевания слизистых оболочек, сосудов желудка от воздействия лекарств);
• аутоиммунная тромбоцитопения (отторжение иммунной системой собственных тромбоцитов);
• железодефицитная анемия;
• профилактика людям, имеющим родственников, у которых в анамнезе рак желудка.

Цель процедуры

Эрадикация Хеликобактер пилори – особый способ лечения. Он направлен на создание больному благоприятной атмосферы для проведения процедур. Методика ставит несколько целей:

• сократить продолжительность лечения;
• создать комфортные условия для соблюдения режима;
• ограничить количество наименований употребляемых лекарств – применяются комбинированные средства;
• устранить необходимость соблюдения строгой диеты;
• предотвратить развитие побочных эффектов;
• ускорить заживление язв.

Экадикация пользуется популярностью у врачей и пациентов благодаря экономичности – применяются недорогие препараты, и эффективности – состояние улучшается с первых дней терапии. Процедуры преследуют такие цели:

• сократить число приемов препаратов за сутки – назначаются лекарства с пролонгированным действием, увеличенным периодом полувыведения;
• преодолеть устойчивость бактерий к антибиотикам;
• предоставить альтернативные схемы эрадикации при наличии аллергии, противопоказаний, в отсутствие результатов лечения;
• снизить токсическое воздействие лекарств.

Медики всего мира, занимающиеся вопросами инфекций, вызванных Хеликобактер пилори, пришли к международным соглашениям. Они включают создание стандартов и схем, повышающих эффективность диагностических и лечебных методик, именуются Маастрихт. Информация регулярно обновляется, на сегодняшний день содержит такие требования к эрадикации:

• наличие положительных результатов лечения у 80% пациентов;
• длительность терапии не больше 14 дней;
• применение лекарств с низким уровнем токсичности.

• взаимозаменяемость лекарственных средств;
• сокращение частоты приема препаратов;
• небольшая резистентность (устойчивость) штаммов Хеликобактер пилори к лекарствам;
• простота использования схем терапии;
• появление побочных эффектов не больше, чем у 15% больных, их действие не должно мешать проведению лечебных процедур.

Медики пришли к выводу, что предлагаемые методики уменьшают количество возникающих осложнений. Рекомендованы две линии проведения эрадикации, которые требуют соблюдения такой последовательности:

• Процесс лечения начинают со схем первой линии.
• При отсутствии положительных результатов переходят на вторую.
• Контроль лечения проводят через месяц после выполнения курса всех мероприятий.

Препараты

Для эрадикации используют несколько групп медикаментозных препаратов. Они входят в схемы проведения лечебных мероприятий. Для противодействия бактерии Helicobacter Pylori обязательным является применение антибиотиков. Врачи назначают лекарства с учетом противопоказаний и побочных действий. Результативностью отличаются такие препараты из групп противобактериальных средств:

• пенициллины – Амоксиклав, Амоксициллин;
• макролиды – Азитромицин, Кларитромицин;
• тетрациклины – Тетрациклин;
• хлорфторинолы – Левофлоксацин;
• ансамицины – Рифаксимин.

Во вторую группу препаратов, применяемых при эрадикации Хилобактер пилори, входят противоинфекционные медикаментозные средства. Они отличаются высокой токсичностью, врачи должны учитывать противопоказания для применения. Схема проведения эрадикации включает такие лекарственные препараты:

• Метронидазол;
• Нифурател;
• Тинидазол;
• Макмирор.

Высокую результативность по противодействию бактерии Helicobacter Pylori показывают висмутсодержащие средства. Эти лекарства устойчивы к влиянию кислой среды желудка, образуют на слизистой оболочке защитную пленку, ускоряют рубцевание изъязвлений. Препараты, используемые при эрадикации, имеют минимум побочных эффектов и противопоказаний. В эту группу входят такие средства:

• Субсалицилат висмута;
• Де-Нол;
• Субнитрат висмута.

В схему лечения язвенной болезни методом эрадикации включают ингибиторы протонного насоса (ИПН). Эти препараты уменьшают агрессивное действие кислотной среды на слизистые оболочки. Лекарства создают губительные условия для существования микроорганизмов. ИПН оказывают антацидное действие – нейтрализуют соляную кислоту. Средства уничтожают бактерии, которые в ней комфортно существуют. Группа включает такие препараты:

• Рабепразол;
• Омепразол (Омез);
• Пантопразол (Нольпаза);
• Эзомепразол;
• Лансопразол.

Схемы эрадикации Хеликобактер пилори

Методики лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки постоянно совершенствуются. Это происходит благодаря исследованиям, проводимым медиками всего мира. Первые схемы эрадикации Хеликобактер пилори включали два способа:

• Монотерапия. В этой методике предполагается использование антибиотиков или висмутсодержащих средств. Из-за низкой эффективности она применяется редко.
• Двухкомпонентная схема эрадикации. Отличается использованием обеих групп лекарств из первой методики, имеет результативность 60%.

Исследования ученых-медиков привели к созданию новых схем эрадикации, которые были предложены на Маастрихтских конференциях. Современные методы включают:

• Трехкомпонентную терапию, характеризующуюся эффективностью 90%. К двойной схеме лечения добавляются противоинфекционные средства.
• Четырехкомпонентную эрадикацию, которая содержит как дополнение к предыдущему варианту ингибиторы протонного насоса. Метод достигает положительных результатов в 95% случаев.

Первая линия

Схема эрадикации Хеликобактер пилори может быть использована в нескольких версиях. Лечение начинают с первой линии. Врачи подбирают лекарства в зависимости от состояния пациента, длительность лечения может быть увеличена до двух недель. Стандартная трехкомпонентная схема включает применение таких средств:

Если есть необходимость, то врачи назначают четырехкомпонентную схему эрадикации. Она предполагает использование таких лекарств:

Если у пациента в результате анализов при диагностике выявлена атрофия слизистых оболочек, используется методика эрадикации без применения ингибиторов протонного насоса. Схема включает такие лекарства:

Если лечение язвы желудка, вызванной бактерией Хеликобактер пилори, требуется пациентам пожилого возраста, используется усеченная схема эрадикации. Она включает применение таких медикаментозных средств:

Вторая линия

Если применяемые схемы эрадикации не дали результатов, назначаются следующие варианты лечения. Вторая линия подразумевает использование трех схем, все они четырехкомпонентные. Первая схема включает такие лекарства:

Прежде чем назначить препараты, врачи проводят анализы, выявляют возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Вторая схема эрадикации предполагает комбинацию таких средств:

Во всех вариантах эрадикации врачи дополнительно назначают витаминные комплексы. Схема №3 – четырехкомпонентная терапия, которая включает такие лекарства:

Питание при лечении

Во время эрадикации не требуется соблюдение специальной диеты. Исключение составляют кровотечение в желудке, прободения язвы. В остальных случаях диетологи рекомендуют включить в рацион:

• домашние сухари;
• нежирные супы;
• речную рыбу;
• макароны;
• нежирное мясо;
• каши на молоке и на водной основе;
• растительное масло;
• овощи – отварные или запеченные – картофель, морковь, кабачки, свеклу;
• компоты из ягод;
• кисели;

В период эрадикации желательно использовать блюда в теплом виде – горячие или холодные действуют на желудок раздражающе. Под запретом находятся:

• острые, жирные соусы;
• алкоголь;
• жареные блюда;
• жирные бульоны;
• копчености;
• консервы;
• маринады;
• жирная рыба, мясо;
• острые приправы;
• фрукты, овощи в сыром виде (в период обострения);
• грибы;
• перец;
• сладости;
• торты;
• чеснок;
• крепкий кофе, чай.

Народные средства

Домашнее лечение не может заменить эрадикацию, назначенную врачом. Народные средства будут дополнением к схемам терапии. Важно согласовать их с доктором. Чтобы ускорить заживление язвы, принимают отвар льняного семени, который обладает обволакивающим действием на слизистую желудка. Для его приготовления потребуется:

1. Взять чайную ложку семян.
2. Залить их стаканом кипящей воды.
3. Настоять под крышкой 2 часа.
4. Взболтать, чтобы семя отделилось от слизи.
5. Процедить.
6. Выпить в течение дня за 4 приема.

Народные целители рекомендуют при язвенной болезни применять раз в сутки, перед завтраком, сырые куриные яйца. Курс лечения – две недели. Противомикробным действием обладает отвар из зверобоя и тысячелистника. Для его приготовления необходимо:

1. Взять по 100 грамм каждой травы.
2. Добавить литр кипятка.
3. Настоять 30 минут.
4. Процедить.
5. Принимать по 100 мл до еды трижды в день.
6. Курс терапии – месяц.

При лечении язвенной болезни, вызванной бактериями Хеликобактер пилори, рекомендуют использовать прополис. Лечение необходимо согласовать с врачом. Прополис является природным антибактериальным средством, регулирует кислотность желудка. Народные целители рекомендуют такой рецепт:

1. Заморозить 50 г прополиса, чтобы легче было измельчить.
2. Взять 0,5 литра молока.
3. Добавить измельченный прополис.
4. Поставить на водяную баню на 30 минут.
5. Положить ложку меда.
6. Пить по стакану в теплом виде на ночь.
7. Можно хранить в холодильнике 48 часов.
8. Продолжительность лечения – от двух недель.

Нормализация микрофлоры после эрадикации

Применение антибиотиков приводит к нарушению микрофлоры кишечника. Чтобы восстановить состояние после процедуры эрадикации, используют препараты двух групп. Одна из них – пробиотики, которые содержат в составе живые микроорганизмы – бифидобактерии, лактобактерии. Врачи назначают такие препараты:

• Энтерол;
• Линекс;
• Аципол;
• Биоспорин;
• Бифиформ;
• Лактобактерин;
• Бификол;
• Лактоферон;
• Споробактерин;
• Флорадофилус;
• Витанар;
• Гиалакт;
• Колибактерин;
• Бифидумбактерин.

Вторая группа – пребиотики, которые создают условия для размножения полезных микроорганизмов. Препараты останавливают развитие патогенных бактерий, восстанавливают биологическую среду кишечника. После прохождения эрадикации пациенты принимают такие препараты:

• Порталак;
• Хилак-Форте;
• Дюфалак.

vrachmedik.ru

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, показания к эрадикационной терапии

Открытие и изучение роли Н.pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволило коренным образом пересмотреть основные принципы терапии этих заболеваний. Уже в 1987 году B. Marshall, наблюдая положительные результаты в лечении язвенной болезни, предлагал использовать висмутсодержащую тройную терапию, направленную на эрадикацию Н.pylori.
Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.pylori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori. Определение понятия «эрадикация», как полного уничтожения вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека было дано в “Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки”, разработанных Российской группой по изучению Н.pylori, в апреле 1997 года на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х. Василенко.
Эрадикационная терапия — серьёзная задача для врача, не всегда приводящая к успеху. Для ведущих научных центров эрадикация в 80-90% случаев является отличным показателем эффективности терапии.
С ростом научного прогресса и технологии производства новых лекарственных форм и диагностических манипуляций возникает необходимость выбора единого подхода к диагностике и лечению данной инфекции. Обобщение опыта по изучению эффективности различных комбинаций лекарственных препаратов и разработка рекомендаций по их использованию в эрадикационной терапии является основной целью конференций, организуемых Европейской группой по изучению Н.pylori, состоящей из ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов. Впервые такие рекомендации были приняты в 1994 г в городе Маастрихте, а в 1996 году было опубликовано первое Маастрихтское соглашение (“Маастрихский консенсус”). В 2000 г на очередном совещании Маастрихт 2-2000 было решено два основных вопроса: кого лечить и как лечить при Н.pylori-инфекции. Маастрихтские рекомендации охватывают гораздо более широкий круг показаний для антихеликобактерного лечения, причем указывают степень важности проведения такого лечения и его научную обоснованность.
Для решения вопроса о проведении эрадикационной терапии были предложены три уровня необходимости ее назначения: настоятельно рекомендуется проводить лечение, целесообразно и сомнительно.
Показания к эрадикационной терапии Н.pylori-позитивных больных при следующих заболеваниях и состояниях: язвенная болезнь желудка и ЯБДК в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь; MALTлимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака, ближайшим родственникам больных раком желудка, по желанию пациента (после подробной консультации врачом).
Целесообразность проведения эрадикационной терапии рассматривается по следующим показаниям:
. функциональная диспепсия, когда эрадикация Н.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения, приводящая у некоторых пациентов к длительному улучшению самочувствия;
. гастроэзафагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ), когда показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции, при этом были сделаны выводы об отсутствии связи эрадикационной терапии с появлением или усилением уже существующей ГЭРБ;
. поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, индуцированные приемом НПВС, так как при назначении эрадикационной терапии до начала курса НПВС снижается частота формирования язвенных дефектов и сама по себе терапия НВПС не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений и не ускоряет заживления дуоденальных и желудочных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВС. Н.pylori и НПВС (аспирин) являются независимыми факторами риска ульцерации.

Тактика эрадикационной терапии рассматривалась по двум линиям с учетом не только самой эрадикации, но и в случае персистирования бактерии после проведения первого курса.
Терапия первой линии должна содержать ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, или метронидазол 500 мг 2 раза в день, при минимальном курсе приема в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при проведении терапии второй линии (квадротерапии).
Терапия второй линии назначается в случае отсутствия успеха лечения и содержит: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум на 7 дней. Если препараты висмута не могут быть использованы, нужно использовать тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы.
В случае отсутствия успеха лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Рекомендации по основным стратегическим вопросам диагностики и лечения Н.pylori-инфекции:
. диагноз инфекции должен быть осуществлен уреазным дыхательным тестом или с помощью обнаружения антигена Н.pylori в кале;
. у лиц моложе 45 лет с упорной диспепсией при исключении ГЭРБ, гастропатий, индуцированных приемом НПВС, рака желудка и отсутствии семейного анамнеза, отягощенного раком желудка, может быть использован подход «test and treat»;
. всегда необходимо удостовериться в успешности эрадикационной терапии, используя уреазный дыхательный тест или инвазивные методы диагностики. Обнаружение антигена в кале является альтернативным уреазному дыхательному тесту, если он недоступен.

В нашей стране принятые в 1997 году «Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» являются основой при решении вопросов диагностики и лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н.pylori-нфекцией. Но постоянное изучение международного и отечественного опыта использования антихеликобактерной терапии у больных с различной патологией гастродуоденальной зоны позволяет расширить показания к эрадикационной терапии в Российских Рекомендациях.
Кстати люди которые постоянно бегают и суетятся обычно не имеют вдохновения, а вот те, что имеют время на праздность и спокойствие(к примеру беззаботно прогуляться по березовой роще) они как раз и вдохновляются… Сознание пропускает поток информации)))
Для назначения антихеликабактерной терапии достаточно подтвердить наличие Н.pylori одним из доступных методов, перечисленных в Российских Рекомендациях, бактериологическим, морфологическим (гистологическим и цитологическим), дыхательным или уреазным.
Контроль успешности антибактериального лечения проводится по следующим правилам:
1. Диагностика осуществляется не ранее 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками и антисекреторными препаратами сопутствующих заболеваний.
2. Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных выше методов, причем при использовании методов непосредствен-ного обнаружения бактерий в биоптате СОЖ (бактериологический, морфоло-гический и уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.
3. Цитологический метод для установления эрадикации не применим.

Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии:
. способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев;
. не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
. эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней.

www.analyz24.ru

Определение эрадикации

Что такое эрадикация Helicobacter pylori? Фактически это двухнедельный курс консервативного лечения, основной целью которого является уничтожение данной бактерии в организме. При этом антибиотики назначаются с учетом чувствительности микроорганизма, а также их переносимости пациентом. В связи с тем, что хеликобактер постепенно приобретает устойчивость, схемы противомикробной терапии периодически меняются.

Как правило, курс эрадикационного лечения назначает гастроэнтеролог, а в его отсутствии – терапевт или семейный врач. Медикаментозные средства подбираются таким образом, чтобы вероятность уничтожения H. pylori составляла не менее 80 %, а риск развития побочных эффектов от принимаемых средств не превышал порога в 15 %.

Кому нужно проводить эрадикацию

В настоящее время среди специалистов нет однозначного мнения, каким категориям пациентов следует проводить подобное лечение.

• Около 70 % взрослого населения инфицированы этой палочкой.
• Частота повторных заражений на протяжении ближайших 5-7 лет достигает около 90 %.

Тем не менее, считается, что эрадикация хеликобактер пилори однозначно необходима, если у пациента уже имеется:

• язвенная болезнь;
• эрозивный или атрофический гастрит;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• мальтома желудка (это разновидность лимфомы);
• или у его родственников наблюдались случаи рака данного органа.

Схема проведения эрадикации

Наиболее известные схемы лечения хеликобактер пилори предусматривают использование препаратов трех линий. Эрадикационная терапия обычно начинается с назначения медикаментозных средств первой линии, а при ее неэффективности показаны лекарства второго и третьего порядка.

Как правило, доктор при выборе конкретного средства руководствуется данными лабораторно-диагностического обследования, включающего рН-метрию желудочного сока, ФГДС, уреазный дыхательный тест и т. п. При этом используются препараты следующих групп:

• Антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori - амоксициллин, кларитромицин, нифурател, рифаксимин, джозамицин и др.
• Препараты висмута.
• Метронидазол (противомикробное и противопротозойное средство).
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – например, омепразол, лансопразол, рабепразол.

В качестве дополнительной терапии могут быть назначены пробиотики.

Первая линия

1. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел.
2. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
3. При пониженной кислотности – амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
4. У пожилых – ИПП+амоксициллин+висмут, только висмут на фоне короткого курса ИПП, если есть болевой синдром.

Стандартный курс проводимой эрадикации – 10-14 дней. При ее неэффективности показаны препараты второй линии.

Вторая линия

Вторая линия эрадикации предусматривает назначение метронидазола и антибиотиков нитрофуранового ряда. Классические схемы этой линии:

1. ИПП+висмут+метронидазол+тетрациклин.
2. ИПП+амоксициллин+нифурател/фуразолидон+висмут.
3. ИПП+амоксициллин+рифаксимин+висмут.

Продолжительность курса в среднем составляет 2 недели.

Третья линия

Это индивидуализированная терапия, в случае которой средства подбираются с учетом определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Наиболее часто в эту схему входят кларитромицин или антибиотик фторхинолонового ряда в сочетании с ИПП, висмутом, другими антибактериальными препаратами и т. п.

Если же отсутствует возможность определить чувствительность хеликобактер к антибиотикам, а средства первой и второй линии оказались неэффективными, то прибегают к «терапии спасения». Это высокодозное лечение все 14 дней следующими препаратами:

• ИПП+амоксициллин;
• ИПП+амоксициллин+рифабутин.

В случае аллергии на пенициллины могут использоваться следующие схемы: ИПП+кларитромицин+метронидазол или ИПП+кларитромицин+левофлоксацин.

Применение прополиса

Хотя прополис официально не включен в стандартные схемы эрадикации, он может использоваться в случае отказа больного от антибиотикотерапии или при наличии множественной аллергии к антибактериальным препаратам. С этой целью применяют его водный или масляный 30%-й раствор, а схема выглядит так: прополис+ИПП на протяжении 2-4 недель.

Народные методы эрадикации

Средства народной медицины не могут заменить классического лечения и назначаются доктором лишь в сочетании с курсом стандартной эрадикации. Как правило, для этой цели применяются растения с обволакивающими, противовоспалительными и антисептическими свойствами. При этом наиболее часто используют следующие растения:

• обволакивающее – льняное семя;
• противовоспалительное, ранозаживляющее – облепиховое масло, отвар ромашки, тысячелистника;
• антисептики – лук, чеснок (во время обострения язвы или при наличии эрозий противопоказаны), зверобой, календула и пр.

Диета при проведении лечения

Диета при эрадикации зависит от общего состояния пациента и выраженности симптомов основного заболевания.

Болезни желудка с повышенной кислотностью

Исключаются острые блюда, специи, приправы. Пища подвергается щадящей термической обработке: предпочтительны приготовление на пару, варка, тушение. Исключаются жарка, копчение, маринование. При этом также запрещаются продукты, усиливающие выработку желудочного сока:

• кислые, свежие овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой;
• большинство нешлифованных круп;
• маринады;
• крепкие бульоны;
• наваристые супы;
• жирные продукты.

Так как кофе действует на стенки желудка раздражающе, то на время лечения следует отказаться от всех кофеинсодержащих напитков и очень крепкого чая. Также следует исключить алкоголь.

Разрешены:

• картофельное пюре;
• нежирное отварное диетическое мясо;
• рыба;
• молочные продукты;
• яйца;
• рисовая и овсяная каши;
• йогурты;
• слизистые супы.

При пониженной кислотности

В рацион включаются сокогонные продукты:

• соленья,
• маринады,
• горькие травы,
• специи.

Однако также следует исключать пищу, которая может вызывать обострение воспаления и ухудшение защитных свойств слизистой оболочки желудка. Поэтому на этапе лечения желательно исключить продукты, содержащие разнообразные промышленные примеси и добавки:

• красители,
• консерванты,
• усилители вкуса.

Эффективность лечения

Согласно данным уреазного дыхательного теста, проводимого до и после курса лечения, эрадикационная терапия уже при использовании стандартных схем первой линии эффективна для подавляющего большинства пациентов, особенно тех, кто принимает лечение впервые. Однако с течением времени хеликобактер становится более устойчивой к препаратам, а защитные силы организма требуют восстановления. Эти 2 фактора приводят к тому, что с течением времени успешно используемые схемы уже перестают работать, и необходимо переходить к препаратам второй линии. В целом, первых двух линий эрадикации вполне достаточно, чтобы уничтожить H. pylori.

Среди методов диагностики, с помощью которых желательно оценить качество лечения, наиболее часто используют дыхательные тесты:

• уреазный,
• быстрый.

Уреазный тест на сегодняшний момент является золотым стандартом выявления хеликобактер и рекомендован не только для первичного обнаружения палочки, но и для обеспечения контроля после проведенной терапии. Его достоверность составляет 95-100 %.

Существенно повысить эффективность эрадикации H. pylori позволяют меры, направленные на:

• укрепление общего и местного иммунитета;
• борьбу со стрессовыми факторами и погрешностями в диете.

gastromedic.ru

Европейскими учеными, которые изучают H.pylori, постоянно проводятся клинические испытания для усовершенствования подходов лечения и диагностики данной инфекции. Последний пятый консилиум был организован в 2015 году. Одни из основных его рекомендаций представлены в таблице:

Эффективность лечения стандартной тройной терапии повышается при увеличении курса до двух недель.

Обновлено: 24.10.2019 11:00:12

Эксперт: Борис Каганович

*Обзор лучших по мнению редакции сайт. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Прочитав эту статью, человек без медицинского образования может не только понять, что представляет собой хеликобактерная инфекция, но главное - зачем её нужно лечить, и как её нужно лечить в соответствии с современными представлениями. Поэтому если врач просто предлагает вам «пропить антибиотик» чтобы избавиться от хеликобактер пилори, то после ознакомления с этой статьей, вы, конечно, убежите от такого врача, как от чумы, и будете искать настоящего специалиста. Лечение хеликобактерной инфекции дело непростое, но обо всём по порядку.

Вначале казалось невероятным, что в кислой среде желудка, которая способна растворять даже железные опилки, может жить и размножаться какой-либо микроорганизм. Потом это стало доказанным фактом. Это нежный, завернутый в спираль микроорганизм - хеликобактер пилори. Вначале их считали случайной находкой, затем – безвредными сапрофитами. Но потом эти микробы стали всё чаще встречаться у пациентов с болями в животе, с отрыжкой, изжогой и другими симптомами верхней, или желудочной диспепсии.

Но в разы возросло значение этого возбудителя инфекции, когда была установлена тесная взаимосвязь наличия хеликобактера с развитием язвенной болезни желудка и злокачественными новообразованиями этого органа у носителей хеликобактера. Специалисты-онкологи считают наличие хеликобактерной инфекции ярко выраженным канцерогеном 1-го уровня.

Важно, что выявить наличие этой инфекции в настоящее время очень просто. Существует особый уреазный дыхательный тест. Это очень эффективный и неинвазивный способ, для него нужно только лишь «подышать в трубочку». Этот тест может сделать каждый, и узнать, находится ли человек в группе риска.

Но, к сожалению, «наши люди» не придают значения профилактике, и часто попадают на операционный стол уже с осложнениями – например, язвой желудка. Поэтому в том случае, если человек старше 50-55 лет, если у него уже выявлены симптомы диспептических расстройств, и у врача есть «настороженность на онкологию», (например, есть потеря массы тела, аппетита, наличие симптомов железодефицитной анемии), то уже нужно выполнять гастроэндоскопию с биопсией.

Доказано , что наличие длительно протекающей хеликобактерной инфекции способно вызывать не только язву желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рак желудка. Хеликобактерная инфекция может вызывать железодефицитную анемию, падение тромбоцитов в плазме крови, вызывать хронический дефицит витамина B12, который проявляется неврологическими расстройствами.

Поэтому лечение хеликобактерной инфекции дело важное, хотя и не простое. Сама процедура уничтожения этого микроорганизма называется эрадикацией, что в переводе с латинского – «искоренение». Это неслучайный термин. Просто так, путем назначения какого-либо одного лекарства, «на авось» уничтожить хеликобактерную инфекцию, для которой суровые условия желудочного сока – это норма, невозможно. Существует много схем эрадикации, которые все признаны, «работают», и применяются при наличии тех или иных показаний. Но прежде, чем переходить к лекарствам, необходимо точно определить показания к лечению.

Кому показано лечение?

В современном мире, странах с высоким уровнем медицины, существует профилактическая направленность лечения. Это означает, что какого-либо состояния лучше совсем не допускать, чем лечить потом развившуюся болезнь, затрачивая большие деньги. Поэтому в том случае, если человек, не имеющий никаких жалоб, самостоятельно решает обследоваться на хеликобактерную инфекцию и она подтверждается, то возможно проведение лечения с профилактической целью, чтобы снизить риск развития серьезных заболеваний впоследствии.

Если же у пациента уже существуют какие-либо симптомы, то в таком случае лечение тем более показано, и в первую очередь, при таких состояниях, как:

1. наличие выраженных симптомов диспепсии, таких как изжога, тошнота, вздутие живота и тяжесть в желудке после еды;
2. тупые, нелокализованные, блуждающие боли или дискомфорт в эпигастрии;
3. подташнивание и горечь во рту;
4. наличие диагностированной язвенной болезни желудка и или двенадцатиперстной кишки на фоне выявленной хеликобактерной инфекции;
5. особая лимфома, или опухоль, ассоциированная со слизистой оболочкой желудка, так называемая МАLT – лимфома;
6. известно, что хеликобактерная инфекция повышает риск развития эрозивного гастрита и язвенной болезни при длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств, таких как аспирин, и особенно индометацин и диклофенак. Поэтому в том случае, если у пациента доказано наличие хеликобактерной инфекции, и он готовится длительно получать нестероидные противовоспалительные средства, например при наличии диагноза ревматоидного артрита, то ему также необходимо превентивное лечение;
7. при наличии доказанной кишечной метаплазии, или атрофии эпителия, выявленной при гастродуоденоскопии;
8. если у пациента - носителя хеликобактерной инфекции есть ближайшие родственники - родители, или братья и сёстры, у которых был выявлен рак желудка или в семье имелись случаи смерти от этого заболевания;
9. при наличии железодефицитной анемии неясной этиологии, при исключении других причин, а также при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
10. ещё одним показанием для назначения схемы эрадикации является выставленный диагноз болезни Менетрие, или гипертрофического гастрита. При этом заболевании слизистая оболочка желудка увеличивается, образует складки, в ней развиваются кистозные образования и различные аденомы. Известно, что болезнь Менетрие считается факультативным (необязательным) предраковым состоянием.

Современная гастроэнтерология не стоит на месте, и постоянно подбираются наилучшие схемы эрадикации. Ведь этот микроорганизм, так, как и все другие микробы, виновные в развитие тех или иных заболеваний, постоянно совершенствуется, и резистентность, то есть устойчивость хеликобактера к антибиотикам постепенно возрастает. Поэтому основой данной статьи будет так называемый «маастрихтский консенсус V» от 2015 года.

По данным этого авторитетного собрания гастроэнтерологов, результаты которого приняты к действию во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, и рекомендованы всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), своевременное лечение хеликобактерной инфекции, или эрадикация:

1. уменьшает риск развития злокачественных новообразований желудка почти на 35%;
2. уже диагностированные предраковые болезни желудка перестают прогрессировать;
3. если по данным гастроскопии была выявлена атрофия желудка, то такая атрофия исчезает, и слизистая оболочка желудка восстанавливается;

Наконец, своевременная эрадикация хеликобактерной инфекции выгодна экономически и пациенту и врачу, поскольку стоимость её чрезвычайно низка по сравнению со стоимостью лечения развернутого случая язвы или рака желудка, причиной которых и бывает эта инфекция.

Обзор препаратов для лечения хеликобактерной инфекции (хеликобактер пилори)

Основные лекарства для эрадикации

Вначале мы перечислим основные группы лекарственных средств, которые применяются по той или иной схеме для эрадикации хеликобактерной инфекции. Прочитав этот обзор, пациент примерно поймёт, из каких средств будет выбирать лечащий врач-гастроэнтеролог. Все нижеперечисленные лекарства представляют собой препараты в таблетках или в капсулах, для лечения хеликобактерной инфекции не применяются уколы, капельницы или какие-либо иные формы парентерального введения. Вполне достаточно или обычных таблеток, или таблеток, покрытых оболочкой, или кишечнорастворимых капсул.

Все перечисленные лекарства зарегистрированы на территории Российской Федерации, Вначале в перечне приводится международное непатентованное наименование (МНН), а затем перечень синонимов различных лекарств с одним и тем же действующим веществом, которые выпускаются различными фирмами. Как правило, самый дорогой препарат - это оригинальный, то есть разработанный впервые, наиболее надёжный и применяющий наиболее чистую субстанцию. Как известно, лечиться оригинальным лекарством всегда лучше для здоровья, но это может быть невыгодно для кармана. Конечно, существует и качественные дженерики, которые, хотя и производятся не компанией, выпустившей оригинальный препарат, но зато надежными компаниями-производителями с хорошей репутацией и хорошим качеством лекарственных субстанций.

Также в перечне приводится минимальная стоимость, а также разброс цен. Стоимость средства, который назначается для эрадикации, дана с указанием необходимого количества лекарства. Цены перечня актуальны для аптек различной формы собственности на территории Российской Федерации для осени 2019 года.

Далее, после перечня лекарственных средств, будут непосредственно рассказано о различных схемах, поэтому не следует самому пытаться создавать себе схемы эрадикации из лекарств, которые приведены ниже, или применять какой-либо один препарат. Это грубая ошибка и не что иное, как самолечение.

ИПП – ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы уменьшают кислотность желудочного сока, и лечат такой симптом, как изжогу. Существует несколько поколений этих лекарств, и чем далее по перечню расположены лекарственные средства этой группы, тем оно современнее и эффективнее.

История ингибиторов протонной помпы началась с омепразола, который впервые был создан в Швеции в 1979 году под наименованием «Лосик». Продаваться он начал с 1988 года, поскольку в течение 9 лет проходили различные клинические испытания, и сразу создал фурор. С внедрением этого лекарственного препарата началась эра средств, которые смогли доказанно контролировать концентрацию кислоты желудочного сока. Применение антисекреторных препаратов в терапии гастрита и язвенной болезни, описанных ниже, в конце концов, привело к уменьшению числа оперативных вмешательств по поводу язвы, и сделало возможным при ранней диагностике консервативное лечение этого тяжелого заболевания. Все нижеперечисленные лекарственные средства применяются в тех или иных схемах эрадикации.

Следует отметить, что препарат самого последнего поколения ИПП, зарегистрированный в России (Дексилант), пока не применяется в схемах эрадикационной терапии. Им лечат эрозивный эзофагит, а также гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь. Поэтому не стоит считать, что самое лекарственное средство будет лучше всего. Поэтому необходимо слушаться указаний лечащего врача, и если вы приобретете одну упаковку Дексиланта для «самопальной» эрадикации, то вы просто зря потратите 2000 рублей.

Омепразол (Гастрозол, Омез, Ортанол, Ультоп)

Омепразол принадлежит к первому поколению ингибиторов протонной помпы, и он с успехом применяется в схемах эрадикационной терапии, особенно в их «бюджетном» варианте. Омепразол выпускается в капсулах по 20 мг, его действие - уменьшать активность водородно-калиевой АТФазы – фермента, принимающего участие в синтезе соляной кислоты. В результате кислотность желудочного сока уменьшается.

Омепразол действует довольно быстро, и максимальное действие наблюдается через 2 часа. Действие препарата постепенно снижается, но даже через сутки после приёма разовой дозы соляная кислота не достигает 50% от её нормальной концентрации, то есть происходит надежное ингибирование половины секреции. Омепразол обычно принимается один раз в сутки, но в схемах эрадикации – дважды в сутки, и максимальный эффект в связи с накоплением препарата наблюдается где-то через 4-5 дней. Препарат полностью трансформируется в печени с участием система цитохромов, и выводится почками.

Противопоказан этот препарат у детей, беременных и в период грудного вскармливания, с осторожностью применяется при печеночной и почечной недостаточности. Из побочных эффектов наиболее часто встречается крапивница, иногда диарея или запор. Также не чаще, чем в 1% случаев может быть боль в животе, метеоризм, эпизоды подташнивания. Все остальные побочные эффекты возникают очень редко, например, боли в суставах, сухость во рту или снижение лейкоцитов в периферической крови.

Применять Омепразол необходимо по той схеме, которую предложит врач гастроэнтеролог, но обычно это приём дважды в сутки в дозе 20 мг в течении одной или двух недель, и обязательно в комбинации с другими лекарственными препаратами. Один Омепразол, так же как любой другой ингибитор протонной помпы, даже самый современный, не может справиться с хеликобактерной инфекцией. Важно, что принимать Омепразол можно вместе с пищей, это не влияет на качество лечения.

Наиболее известный препарат из этой группы - это Омез, который выпускается индийской лабораторией Доктор Реддис. Стоимость одной упаковки из 30 капсул омепразола по 20 мг каждая обойдется в районе от 130 до 167 руб. Это недорогой препарат.

Пантопразол (Нольпаза)

Нольпаза - это средство второго поколения, пантопразол. В таблетке его содержится 22 мг, и действует он на тот же самый фермент – водородно-калиевую АТФазу. Пантопразол так же быстро всасывается, и прием пищи не влияет на качество лечения. Так же, как омепразол, он трансформируется в печени и выводится через почки. В отличие от омепразола, он может применяться у пациентов с хронической почечной недостаточностью, и даже у тех лиц, которые находятся на гемодиализе. Также пантопразол может применяться у пациентов с циррозом печени, что бывает нечасто.

Лекарство выпускается в таблетках, которые растворяются в кишечнике, и применяется в схемах эрадикации в сочетании с двумя антибиотиками. Так же, как и у омепразола, к противопоказаниям относятся беременность, период лактации и детский возраст до 18 лет, в связи с малым количеством накопленных данных.

Из побочных реакций чаще всего встречаются диарея и головная боль, которая развивается не чаще, чем у 1% пациентов. К другим побочным эффектом можно отнести нарушение сна, вздутие живота и сухость во рту, метеоризм и запор, а также повышение концентрации печеночных трансаминаз. Может возникнуть кожная сыпь. В том случае, если Нольпазу или другие аналоги пантопразола получает пациент с ВИЧ-инфекцией, на фоне атазанавира, то необходимо корригировать это лечение. Для схемы эрадикации препарат применяется так же, как и Омепразол, по одной таблетке 40 мг 2 раза в день, курс лечения - также от 1 до 2 недель.

Выпускает Нольпазу компания КРКА. Одну упаковку препарата, рассчитанную на две недели лечения по схемам эрадикации, то есть 28 таблеток по 40 мг каждая, можно приобрести в аптеках от 370 до 430 рублей. Индийский препарат Панум, который выпускается компанией Unic, можно приобрести ещё дешевле - по цене от 230 до 417 руб. в той же дозе.

Лансопразол (Геликол, Ранзап, Ланзоптол, Ланцид, Эпикур)

Ингибиторы протонной помпы третьего поколения, такие, как Эпикур и Ланцид, также работают с калий-натриевой АТФазой на последней стадии образования соляной кислоты. В результате снижается как общая, базальная, так и стимулированная секреция желудочного сока. Как и в случае омепразола, эффект развивается постепенно, и достигает максимума на 4 день приема. Препарат также связывается с белками плазмы на 98%, при прохождении через печень он трансформируется и выводится почками.

Так же, как и в предыдущем случае, средство применяется для эрадикационной терапии. Нельзя применять детям, беременным, кормящим матерям, а также лицам с проявлением печеночной или почечной недостаточности. Поэтому в случае такой патологии Нольпаза будет выгоднее. К побочным эффектам можно отнести головную боль, головокружение сонливость, диарею, кожные аллергические реакции, а также ринит и фарингит.

Особенностью лансопразола является необходимость применять препарат утром натощак. В случае эрадикации необходимо принимать лекарство по 30 мг дважды в день в течение до 2 недель, в соответствии с рекомендациями гастроэнтеролога.

Стоимость отечественного препарата Эпикур, как раз в этой дозировке, в количестве14 штук, то есть на одну неделю эрадикации, составляет от 370 до 580 руб. Соответственно, для проведения полноценной схемы необходимо две такие упаковки. То есть нужно ориентироваться где-то на 1000 рублей. Индийский препарат Ланцид обойдется значительно дешевле. Одна упаковка индийского лансопразола - в дозировке 30 мг № 30, то есть её хватит для полноценной двухнедельной схемы эрадикации. При этом её стоимость колеблется от 330 до 415 руб. В итоге препарат обойдётся вдвое дешевле.

Рабепразол (Берета, Париет, Зульбекс, Рабелок, Разо, Ульцернил, Хайрабезол)

Ингибиторы или блокаторы протонного насоса 4 поколения известны, пожалуй, самым дорогим препаратом из всей этой группы ИПП. Это Париет, оригинальный рабепразол. Он применяется, конечно, не только для лечения хеликобактерной инфекции, но также и при язвенной болезни в стадии обострения, при эрозивном гастрите, при синдроме Золлингера-Эллисона, и в других случаях. Он очень хорошо снимает изжогу и боль, и многими считается самым эффективным и безопасным из всех ИПП.

Применяется он при схеме эрадикации по 20 мг в 2 раза в день, по той схеме, которая назначена гастроэнтерологом, и обязательно с назначением соответствующих антибиотиков, о которых речь будет идти ниже. Важно, что эрадикационная схема с применением Париета, короче, чем в других случаях, и составляет всего лишь 7 дней, но это все равно делает ее самой дорогой. Сколько будет стоить искоренение хеликобактерной инфекции с применением Париета?

Стандартная упаковка, содержащая таблетки необходимой концентрации в количестве 14 штук для этой схемы, будет стоить от 1950 и до 2400руб. Этот препарат выпускается компанией Бушу Фармасьютикалз, и может производиться в Японии, Швейцарии, Бельгии под патронажем компании Janssen Cilag, то есть Johnson &Johnson, Россия. Такая международная кооперация является нередкой в фармацевтической промышленности.

Париет применяется в таблетках целиком, в любое время суток и вне зависимости от приема пищи, что очень удобно. Как и в предыдущих случаях, препарат противопоказан при беременности и грудном вскармливании, также в детском возрасте, при гиперчувствительности к действующему веществу рабепразолу, и с осторожностью - при тяжелой почечной недостаточности. Побочные эффекты на Париет выражены слабо, преходящи, и Париет обычно переносится очень хорошо без каких-либо нарушений жизнедеятельности организма. В том же случае, если такие эффекты и возникают, то не чаще, чем в одном случае на 1000 человек, принимающих Париет. Это действительно очень хорошая переносимость, препарат оправдывает свою цену. Если же и возникали какие-либо нарушения то это- головная боль, расстройства стула, сухость во рту и запор. Конечно, если затраты на здоровье считаются чрезмерными, то можно подобрать и более дешёвый рабепразол. Так, лекарство под названием Разо производства Индии будет стоить всего лишь от 320 до 450 руб., при этом в пачке будет не 14 таблеток, а тридцать.

Эзомепразол (Нексиум, Эманера)

Нексиум - это уже пятое поколение ингибиторов протонной помпы, или эзомепразол. Применяется так же, как и в предыдущих случаях для схем эрадикации, в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели. Упаковка этого лекарственного средства, рассчитанная на две схемы эрадикации, (то есть 28 таблеток в упаковке) обойдется от 214 до 250 руб., препарат выпускается фирмой Аstrazeneca в Швеции. Существуют и другие аналоги, например Эманера из Словении, которая примерно находится в том же ценовом диапазоне.

Препарат действует быстро и длительно. При ежедневном приеме максимальное развитие эффекта наблюдается на пятый день, доказано, что даже после стимуляции пентагастрином кислотность желудочного сока снижается на 90%. Эффективности этого препарата хорошо показывает его назначение при язвенной болезни. После эрадикационного курса не требуется никаких больше препаратов (обволакивающих) для последующего заживления язвы, обычно Нексиум хорошо справляется самостоятельно.

Также это средство эффективно при кровотечениях из пептических. Это лекарство показано для длительного применения НПВС, оно значительно снижает риск возникновения язвы желудка. Противопоказания и побочные эффекты у этого препарата примерно те же, что и у предыдущих лекарственных средств, а из побочных эффектов чаще всего отмечалась головная боль и дискомфорт в животе.

Антибактериальные средства

Переходим ко второму компоненту схем эрадикационной терапии, который не менее важен, чем ингибиторы протонной помпы. Снижение желудочной секреции позволяет «выбить из-под ног» у хеликобактер пилори почву, резко изменив её условия существования, создав ей дискомфорт. Что касается антибактериальных препаратов, то именно они непосредственно губительно действуют на различные формы жизни хеликобактера. Существует ограниченное количество антибактериальных средств из различных групп, которые успешно апробированы международным сообществом гастроэнтерологов для лечения хеликобактерной инфекции. Это антибиотики кларитромицин и амоксициллин, метронидазол, древний, но довольно эффективный антибиотик тетрациклин, который тоже нашел свое применение, а также препарат из группы фторхинолонов - левофлоксацин. Рассмотрим коротко эти лекарственные средства для современных схем и протоколов эрадикации.

Кларитромицин (Клацид, Клабакс, Клабакт, Экозитрин)

Кларитромицин относится к антибиотикам-макролидам. Спектр его применения чрезвычайно широк, мы не будем перечислять его эффективность в отношении тех или иных микроорганизмов, укажем только, что хеликобактер пилори является высокочувствительной к кларитромицину. Однако, в настоящее время её чувствительность постепенно снижается, и лечение с назначением кларитромицина следует проводить с учетом зоны проживания пациента. Имеются регионы, в которых преимущественно встречается хеликобактерная инфекция с высокой устойчивостью к кларитромицину, и тогда с самого начала нужно использовать другие схемы. А есть регионы, в которых, по эпидемиологическим данным, хеликобактер пилори чувствительна к Кларитромицину. В случае высокой чувствительности практически 85-90 % процентов пациентов будут успешно излечены.

Кларитромицин применяется в течение недели, два раза в день. Обычная дозировка – по 500 мг. Одним из наиболее эффективных и высокоочищенных препаратов - это итальянский Клацид. Препарат противопоказан к применению совместно с алкалоидами спорыньи для лечения мигрени, у беременных и кормящих женщин, детям до 3 лет. У пациентов серьезным нарушением функции печени нужно соблюдать осторожность. Клацид, расфасованный в количестве 14 таблеток по 500 мг, как раз для схемы эрадикационной терапии, обойдтся от 650 до 850 руб., аналогичный отечественный препарат Экозитрин, выпускаемый компанией АВВА-Рус, будет стоить от 370 до 420 руб.

Пожалуй, наиболее дешевым можно считать Кларитросин, отечественной компании Синтез, но тут есть подвох. Упаковка в 10 таблеток будет стоить от 230 до 300 руб., но потом вам придется купить ещё одну упаковку, что найти недостающие четыре таблетки для завершения двух дней схемы. В результате вы потратите примерно столько же денег, как и случае качественного итальянского Клацида.

Амоксициллин

Амоксициллин - это полусинтетический пенициллин, который очень быстро всасывается в кровь, а выделяется почками. Амоксициллин в схемах эрадикационной терапии назначается в больших дозировках: 1000 мг, то есть 1 г дважды в день. Лечение продолжается неделю, то есть на курс как раз потребуется 14 г амоксициллина.

Пожалуй, наилучшим выбором можно считать препарат Флемоксин Солютаб, который выпускается как раз в дозировке 1000 мг в растворимых диспергируемых таблетках, в упаковке этих таблеток 20 штук, то есть 6 штук ещё останется. Стоимость этого препарата от 370 до 450 руб.,в прекрасном европейском качестве. Выпускает его компания Астеллас, Нидерланды. Второй вариант - это Амоксициллин Сандоз, который выпускается в Австрии. Качество его ничуть не хуже, а стоимость значительно ниже, от 150 до 175 руб. Дозировка та же самая. Единственный недостаток - в упаковке 12 таблеток, то есть придётся искать ещё две дополнительные таблетки, или покупать снова, как и в случае с Кларитросином, новую упаковку, поэтому лучше остановить свой выбор на Флемоксине.

Противопоказан Флемоксин в случае чувствительности к полусинтетическим пенициллинам, с большой осторожностью его нужно назначать пациентам, у которых диагностирован лимфолейкоз, и наличие хронической почечной недостаточности. Средство можно применять при беременности и кормлении грудью, но другие препараты, входящие в схемы эрадикации, при беременности применять нельзя. Поэтому лучше пролечиться от хеликобактерной инфекции женщинам в иной период жизни. Также препарат может вызывать побочные эффекты, но обычно он переносится хорошо. Прием пищи не влияет на лечение, одна таблетка растворяется в стакане воды и выпивается два раза в день.

Тетрациклин

Старый добрый недорогой тетрациклин - антибиотик широкого спектра действия, и хоть редко, но применяется в особых схемах эрадикации. Противопоказан он в случае почечной недостаточности, при значительном снижении количества лейкоцитов, при беременности и грудном вскармливании, с осторожностью назначают его при выраженном нарушении функции печени.

Тетрациклин, который, пожалуй, весь производится практически весь в Российской Федерации, никак не могут адаптировать и расфасовать удобно для схем эрадикации. Он должен применяться в высокой дозировке, по 500 мг 4 раза в день, то есть по 2 г ежедневно в течение 10 дней. Таким образом, общее количество тетрациклина на курс составит 20 г. Выпускается же он в таблетках по 100 мг, в упаковке по 20 таблеток. Поэтому на курс лечения необходимо 10 пачек препарата, а ежедневно нужно глотать 20 таблеток, и принимать его часто. Утром и в обед, вечером и на ночь - каждый раз по пять таблеток. Пожалуй, это самый неудобный вариант лекарства, которое может встретиться в схеме эрадикации. С учётом того, что производится он или в Белоруссии, или Тюменским химфармзаводом, то о европейском качестве и говорить не приходится.

Метронидазол

Метронидазол для искоренения хеликобактерной инфекции широко применяется так же, как и Кларитромицин, по 500 мг 2 раза в день в течение недели. Строго говоря, он не является антибиотиком, и влияет на микроорганизмы своей нитрогруппой, содержащей азот. Так, метронидазол выпускает компания Такеда, и стоит он очень дёшево, одной упаковки в 20 таблеток хватит на курс эрадикации, и обойдется он не дороже 80 руб.

Во время приема метронидазола следует соблюдать особую осторожность. Во время лечения метронидазолом категорически запрещается употреблять алкоголь, поскольку он может вызывать антабусоподобную (или тетурамоподобную) реакцию. Она связана с неполным окислением алкоголя и накоплением в крови уксусного альдегида. Это приводит к затруднению дыхания, покраснению лица, токсическому влиянию на печень при совместном приеме алкоголя на фоне лечения метронидазолом.

Противопоказан он к применению в случае лейкопении, при эпилепсии и печёночной недостаточности, в первом триместре беременности, и при кормлении грудью. На фоне приема метронидазола может быть металлический привкус и сухость во рту, диарея, головокружение, боли в суставах. В том случае, если схема эрадикации совместно предполагает прием амоксициллина, и метронидазола, то возраст пациента должен быть старше 18 лет. На фоне приема метронидазола моча может окрашиваться в красноватый или коричневый цвет, это временное явление и этого не стоит пугаться.

Левофлоксацин (Глево, Ремедиа, Таваник)

Наконец, в схемах эрадикации применяется фторхинолон левофлоксацин, одним из лучших представителей считается препарат Таваник. Это антибактериальное средство широкого спектра действия, которое нарушает синтез ДНК микроорганизмов. Левофлоксацин эффективен, особенно при резистентности инфекции к кларитромицину. Назначается Левофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, также в течение недели или 10 дней, по решению гастроэнтеролога.

Упаковка Таваника, рассчитанная на 5 дней (10 таблеток) в схеме эрадикации, будет стоить от 670 до 900 руб, а полное лечение – 1500-2000 рублей. Производит Таваник компания Санофи из Франции. Самым дешевым аналогом может быть Глево индийской компании Генмарк. Одна такая упаковка из 25 таблеток по 500 мг, которой хватит для схемы, будет стоить не дороже 210 руб.

При назначении Таваника и Глево следует учитывать такие противопоказания, как миастения, эпилепсия, возраст до 18 лет и непереносимость фторхинолонов, беременность и период грудного вскармливания. Очень большая осторожность нужна, если есть предрасположенность к судорогам, нарушение функции почек.

Комбинированные лекарства: три в одном

Пилобакт

Справедливости ради нужно назвать комбинированный препарат, который называется Пилобакт. Его создали предприимчивые индейцы, компания Сан фармасьютикал. В его состав сразу входят кларитромицин, омепразол и тинидазол. Есть и Пилобакт-АМ (кларитромицин, омепразол и амоксициллин). Таким образом, готовая схема эрадикации в «одном флаконе». Применять этот препарат необходимо в течение 7 дней, средство состоит из таблеток и капсул. Капсулы и таблетки маркированы надписью «утро» и «вечер» отдельным цветом, красным и синим.

Стоит такой препарат примерно в районе 1100 руб. за упаковку таблеток и капсул, как раз рассчитанную на курс терапии. Однако, все три субстанции будут индийского качества, хотя они неплохие. Но если человек может потратить на своё лечение столько, сколько нужно, то конечно, гастроэнтеролог назначит по отдельности высококачественные антибиотики и блокаторы протонного насоса.

Препараты висмута

Наконец, последней группой препаратов, которые применяются для эрадикации, являются соединения висмута. Висмут - это элемент таблицы Менделеева, металл, который проявляет ряд удивительных неметаллических свойств. В кислых условиях желудка средства, содержащие висмут, покрывают его защитной плёнкой. Под этой пленкой хорошо рубцуется язва, если она есть, а слизистая защищается от вредных факторов. Под слоем висмута увеличивается количество слизи, уменьшается выработка пепсина. Сам висмут обладает противомикробной активностью глубоко внутри слоя слизи, куда лекарственные препараты из крови могут попадать плохо. Важно, что препараты висмута, если их применять изолированно, угнетают активность микроба, но при этом не изменяют свойства желудочного сока, и не влияют на пищеварение. Однако прием препаратов висмута может окрашивать кал в черный цвет.

Эти лекарства в резерве. Их назначают, если хеликобактерная инфекция весьма устойчива к кларитромицину. Висмут же может уничтожить различные её формы, как кокковые, так и вегетативные. Мы не будем перечислять большое количество препаратов висмута, я скажем только, что применяются:

субнитрат висмута или Бисмофальк;

комплексные дешевые «древние» препараты Викалин и Викаир, которые выпускаются в России. Это дешевые лекарственные средства, упаковка в 20 таблеток не превышает стоимости 170 руб., но они обычно грубоваты и плохо переносятся многими;

Де-нол

Классическим препаратом висмута считается коллоидный субцитрат висмута в соединении с калием. Он продаётся под известной торговой маркой Де-нол, он выпускается в России под контролем компании Астеллас. Также этот препарат известен под названием Эскейп.

Взрослым Де-нол назначают до еды по одной таблетке четыре раза в сутки, и на ночь. Возможны и другие схемы. Препараты нельзя принимать больше 2 месяцев, но эрадикация длится гораздо короче. Стоимость препарата зависит от дозировки, но средняя цена упаковки из 32 таблеток по 120 мг не превышает обычно 300 руб.;

в международных рекомендациях можно встретить ещё субсалицилат висмута, соединение металла с салициловой кислотой. Это соединение обладает выраженной активностью в отношении хеликобактер пилори, но в Российской Федерации оно применяется редко.

Срок приема соединений висмута в схемах эрадикации определяется врачом. Висмут нельзя принимать во время беременности и в период грудного вскармливания, и нельзя применять его слишком долго, поскольку он накапливается в центральной нервной системе с постепенным развитием симптомов энцефалопатии.

Как лечить хеликобактер правильно?

Теперь вы знаете, какими лекарственными препаратами необходимо «вытравливать» из организма хеликобактерную инфекцию. Осталось выбрать схему терапии. Если известно, что в данном регионе страны выявлен уровень резистентности микробов к кларитромицину больше 15%, то приходится применять альтернативные схемы эрадикации. Бывает у микробов и резистентность к метронидазолу, а иногда и двойная резистентность. Но это, конечно, сложности и тонкости, забота врача.

Итак, Существует несколько линий лечение, и первая из них - универсальная. Это линия включает в себя один из блокаторов протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин или метронидазол. Стандартная длительность лечения - неделя, но если её увеличить до 2 недель, То и эффективность её повышается.

Следующая линия также включает в себя ингибитор протонной помпы, метронидазол и тетрациклин, но затем добавляется еще и препарат висмута в дозе 120 мг 4 раза в день. Такая четырехкомпонентная схема (квадросхема) продолжается в течение 10 дней. Как было сказано выше, соли висмута назначаются в том случае, если устойчивость хеликобактерная инфекции является довольно высокой, именно поэтому сюда не включается кларитромицин.

Вот альтернативный протокол, который называется «последовательная терапия». В начале пациент на протяжении 5 дней принимает ингибитор протонной помпы, например омепразол и амоксициллин, а затем в течение 5 дней продолжается первая схема: продолжается прием омепразола, а также добавляется кларитромицин и метронидазол с отменой амоксициллина. Если же регион проживания характеризуется высокой степенью сопротивляемости кларитромицину, тогда вместо него в схему эрадикации добавляется левофлоксацин.

Гастроэнтерологи и эпидемиологии продолжали «ломать голову»: как уничтожить такую маленькую, но такую стойкую хеликобактер пилори. Дальше была разработана так называемая сопутствующая терапия, а затем объединение двух видов: последовательной и сопутствующей. В первом случае пациенту назначается ингибитор протонного насоса, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол в течение 10 дней.

В случае объединения последовательной и сопутствующей терапии в течение недели пациент принимает ингибитор протонного насоса и амоксициллин, а затем добавляют метронидазол и кларитромицин с определенными тонкостями. Это довольно высокоэффективная тактика, до 99% излечения, причём при этом уничтожались штаммы хеликобактер даже с двойной резистентностью.

Как усилить схему лечения?

Продолжая сражаться с хеликобактерной инфекцией, используют и другие лекарственные препараты. Есть схемы с применением антибиотика рифабутина (2500 руб.) и фуразолидона. Применяется двухкомпонентная терапия в высоких дозах, и другие схемы.

Кроме препаратов висмута, показано в сложных случаях применения гастропротектора ребапимида (Ребагита). Его включение в схемы эрадикации позволяет повысить эффективность лечения на 12%. Также повышает эффективность лечения добавление пробиотиков, бифидобактерий и лактобактерий.

Очень важно использовать только международно принятые протоколы лечения, международно утверждённые дозировки, а также важно применять только оригинальные препараты. Конечно, дженерики, вроде бы эффективны, но диапазон этой эффективности очень большой – от достойной до полной фальсификации. К сожалению, речь не идет об одновременной фармацевтической, терапевтической и биологической эквивалентности с оригинальным препаратом. Сравнивается только «биоэквивалентность». Поэтому в том случае, если пациент не имеет возможности приобрести действительно работающие препараты, а вынуждены ограничиться только лишь самыми дешёвыми дженериками, то в итоге и хеликобактерная инфекция не будет уничтожена. Микроорганизм, в конце концов, у этого пациента будет уже обучен противостоять слабым и низкокачественным лекарственным препаратам, приобретя дополнительную резистентность.

В заключение следует предостеречь, что, несмотря на полноценное лечение, можно заразиться хеликобактерной инфекцией повторно. К сожалению, до сих пор не изобретена настоящая вакцина против хеликобактер пилори. А существующие и широко рекламируемые пищевые добавки в виде препарата Хелинорм, содержащего «особые лактобактерии» не имеют доказанной эффективности. Хелинорм выпускается под патронажем Нижфарма, но является обычной пищевой добавкой. Однако это не мешает производителю за упаковку из 28 капсул просить от 1400 до 1900 руб. Этот препарат не входит ни в одну схему эрадикации, и его наименование практически не встречаются в современных обзорах, посвящённым лечению этой инфекции.